ESTRABISMO
¿A qué nos referimos cuando hablamos de estrabismo?
El estrabismo es una pérdida de paralelismo entre ambos ojos. El estrabismo afecta por tanto a los dos ojos: sin embargo, es frecuente que un ojo sea dominante, presente la mejor agudeza visual y se dirija derecho al frente; mientras el otro ojo generalmente tendrá cierto grado de ambliopia, menor agudeza visual, y se sitúe en una posición no paralela. Si el ojo no dominante se encuentra en una posición interna al centro óptico se denomina estrabismo convergente, sí externa a este centro estrabismo divergente, sí superior o inferior estrabismo vertical.
¿Por qué se produce el estrabismo?
- Parálisis musculares: Originan los denominados estrabismos paralíticos, congénitos o adquiridos. En la edad adulta provocan visión doble.
- Esenciales o idiopáticos:Son los más frecuentes. Es una afectación del sistema motor ocular de origen desconocido.
- Refraccionales:Provocados por una alteración de la relación acomodación-convergencia. Si hay una hipermetropía, se produce una excesiva acomodación para mantener nítida la imagen, lo que puede provocar una convergencia excesiva. Se corrigen total o parcialmente con gafas. El estrabismo que se corrige con gafas no se debe intervenir quirúrgicamente.
- Interferencia sensorial:Cualquier lesión que impida una correcta agudeza visual puede interferir el correcto desarrollo del equilibrio oculomotor, produciéndose un estrabismo. Un retinoblastoma, tumor maligno intraocular más frecuente en el niño puede manifestarse por la aparición de un estrabismo convergente.
- Mecánicos:Por anomalías en los músculos, vainas. Son raros.
¿Cuáles son los síntomas y signos del estrabismo?
Existen estrabismos que son muy manifiestos, el ángulo de estrabismo es muy grande. Podemos diagnosticar un estrabismo valorando donde se proyectan los reflejos cornéales en los dos ojos, y si en un ojo el reflejo esta centrado o desviado respecto del otro. El oftalmólogo valorara el ángulo de estrabismo con la utilización del denominado test de la oclusión o cover-test y de la ayuda de prismas.
En todo estrabismo existe un riesgo de desarrollar un ojo ambliope, este se produce si existe un ojo dominante, cuanto mayor sea la alternancia en la visión con uno y otro ojo menores son las posibilidades de hacer un ojo ambliope. El grado de ambliopia no depende del ángulo de estrabismo sino del grado de dominancia de un ojo respecto del otro. Se deberá poner especial cuidado en descartar una ambliopia, ya que es fundamental comenzar su recuperación lo antes posible y mantenerla durante todo el periodo de desarrollo visual. Es fundamental para el tratamiento de la ambliopía una buena refracción y corrección con gafas de todo el defecto refractivo existente.
Una persona adulta, con un desarrollo completo de la visión, que presenta un estrabismo de causa paralítica o mecánica verá el mismo objeto en dos posiciones distintas, a esto se denomina visión doble o diplopia. Los niños en periodo de desarrollo visual, ante la visión de un objeto en dos posiciones distintas van a responder con la supresión de la visión de uno de los dos ojos, de esta manera no van a ver doble, y si pueden desarrollar un ojo vago.
Si además existe un defecto refractivo, miopía o hipermetropía, que puede hacer variar el ángulo de estrabismo, es necesario corregir este con gafas o lentillas.
Los estrabismos verticales, pueden ser causa de torticolis, posiciones anómalas de la cabeza, como se muestra en la figura, que se intentaran corregir cuando se trate de forma quirúrgica el estrabismo. No es útil el forzar el niño a poner derecha la cabeza, ya que él utiliza esta posición para ver mejor.
¿Cómo se trata el estrabismo? ¿Todos los estrabismos deben operarse?
En cuanto al tratamiento del estrabismo, hay que diferenciar el tratamiento sensorial y el tratamiento de la desviación
El tratamiento sensorial va dirigido a corregir los defectos de refracción, y conseguir un desarrollo visual equilibrado y correcto en ambos ojos así como tratar o evitar el desarrollo de ambliopía.
Es fundamental en estos casos hacer un buen estudio de la refracción bajo cicloplejia, con la utilización de gotas. Dependiendo del tipo de estrabismo si este es convergente se deberá corregir toda la corrección óptica en el caso de hipermetropía y el astigmatismo en una gafa, que se aconseja deberá ponerse todo el tiempo. Para estrabismos divergentes, el oftalmólogo indicará en función del tipo de defecto refractivo y de la visión la corrección que deberá llevar el niño. Se aconseja para niños gafas de puente bajo, preferentemente de pasta.
Además se deberá tener en cuenta si existe una ambliopía, y como tratar esta.
Dependiendo del tipo y el grado de ambliopía se utilizaran las oclusiones; o métodos de penalización si la ambliopía es leve, o está recuperada para evitar las recidivas. La penalización podrá ser: óptica con correcciones adicionales en las gafas, o con interposición de filtros o lacas en las gafas que dificulten la visión del ojo dominante.
El tratamiento del ángulo de desviación, dependerá del tipo de estrabismo.
Los estrabismos que se denominan acomodativos o refraccionales, se corrigen con las gafas, en este caso no será necesario operar. Unicamente se operaran aquellos estrabismos que no se corrigen con las gafas, y sean significativos.
La cirugía se podrá realizar una vez que explorado el niño en diferentes ocasiones, se conozca el tipo y grado de estrabismo. Es conveniente recuperar primero la ambliopía y posteriormente intervenir el estrabismo.
La edad de la cirugía depende del niño, del cirujano y del tipo de estrabismo, para estrabismos convergentes se realiza frecuentemente en torno a los 3 años de vida. La cirugía no es posible realizarle con láser. Es una cirugía que en el caso de los niños es necesario realizar con anestesia general.
La cirugía se realiza actuando sobre los músculos que intervienen en el desarrollo de la desviación estrábica, se basa la cirugía en el debilitamiento de aquellos músculos que son hiperfuncionantes y el reforzamiento de los hipofuncionantes. La recuperación generalmente es buena y corta, aunque posteriormente requerirá seguir de la con controles de visión, y la corrección con gafas.
En algunos casos de ángulos muy pequeños, o posteriormente a la cirugía si existen pequeñas hipo o hipercorrecciones se puede utilizar toxina botulínica. Se trata la toxina botulínica de una sustancia que inyectada directamente en el músculo produce una parálisis temporal que facilita el control de ese pequeño ángulo de estrabismo.
También se esta utilizando la toxina botulínica en algunos niños muy pequeños, <>
¿Cómo deben ser las oclusiones?
En casos de ambliopías importantes, las oclusiones se realizaran siempre con parche, colocado sobre la piel, no en la gafa. El parche salvo que indique el oftalmólogo otra cosa, se llevará todo el día.
Dependerá de la edad del niño y del grado de ambliopía, la pauta de oclusión cuantos días será colocado en el ojo dominante, y cuando en el no dominante sin dejar ningún día un ojo sin parche.
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2008
